ПРОТОКОЛ № ___
рішення уповноваженого

від    ""   року

Уповноважений 

Розглянувши звернення та документи про призначення  матеріального забезпечення застрахованим особам, уповноважений із соціального страхування :

І. Призначити допомогу:
1. По тимчасовій непрацездатності, вагітності та пологах
№ з/п	П.І.Б.	Номер страхового свідоцтва	Серія та номер листка непрацездатності	Причина непрацездатності:
захворювання загальне -1;
наслідок аварії на ЧАЕС-3;
невиробничі травми - 5;
контакт з хворими та бактеріоносійство - 6;
санаторно-курортне лікування - 7;
вагітність та пологи - 8;
ортопедичне протезування-9;
догляд - 10	Первинний - 1;
Продовження - 2	Період непрацездатності	Кількість днів, що підлягають оплаті	Розмір допомоги         (%)	
						з	по	разом	у т.ч. за рахунок коштів Фонду		
1				1	1						
Разом										

Уповноважений